Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Причины ревматоидного артрита

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы. Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

Симптомы ревматоидного артрита

Общие признаки

·         Утомляемость
·         Небольшое повышение температуры тела
·         Увеличение лимфатических узлов
·         Похудение.

Поражение суставов

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы) - Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
·         Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
·         Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
·         Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
·         Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
·         Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

·         Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).
·         Бурситы, особенно в области локтевого сустава.
·         Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.
·         Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Системные проявления

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов. Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки.

Синдром Стилла:
·         лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
·         суставные боли 2 недели и более;
·         пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта. Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза. Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

Диагностика

В общем и биохимическом анализе крови:
·         анемия,
·         увеличение СОЭ,
·         повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов. Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче. Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

·         утренняя скованность более 1 часа;
·         артрит 3 и более суставов;
·         артрит суставов кистей;
·         симметричный артрит;
·         ревматоидные узелки;
·         положительный ревматоидный фактор;
·         рентгенологические изменения.

Лечение ревматоидного артрита

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

·         мелоксикам,
·         нимесулид,
·         целекоксиб.

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность. Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки. Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы. Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

·         метотрексат,
·         сульфазалазин,
·         D-пеницилламин,
·         аминохинолиновые препараты,
·         циклофосфан,
·         азатиоприн,
·         циклоспорин А (сандиммун),
·         ремикейд (инфликсимаб),
·         энбрел (этанерцепт),
·         препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим),
·         лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита. Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия. В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты. Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних. В терапии применяют системную энзимотерапию, чаще препарат вобэнзим. Препарат оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и вторично обезболивающее действие. Это позволяет широко применять его при ревматоидном артрите в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, базисными препаратами, гормонами. Назначают по 7–10 таблеток 3 раза в день за 30 минут до еды; таблетки запивают стаканом воды, не разжевывая. Поддерживающая терапия – 3–5 таблеток 3 раза в сутки.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения. Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств. В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие. Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы. Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4. Умеренная активность болезни при недостаточной эффективности иных методов лечения требует назначения гормонов в малых поддерживающих дозах (5–7,5 мг на эквивалент преднизолона) в комбинации с другими лекарствами, в первую очередь с препаратами системной энзимотерапии (вобэнзим по 3–5 таблеток 3 раза/день).

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез. Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами. Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D. При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез). Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур. С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур. С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения. В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов. При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи. Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов. Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом. Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели. Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.